購入・見積

当てはまる用途にチェックを入れてください。 病院・施設関係者向けB　備品購入用義肢装具メーカー・販売店　備品購入用

PSBを備品として購入する場合の見積書のお申し込みページです。
フォームに必要事項をご記入の上ご送信ください。
弊社で見積書を作成し、指定の宛先に送付いたします。

団体名称 部署名 依頼者氏名必須 郵便番号必須 住所必須 電話番号必須 FAX番号 E-mail必須 見積送付方法 郵送FAX 得意先名 締め切り日 お支払い日

※締め切り日後30 日以内にお支払いください。

お支払い方法 現金振込小切手

ご購入予定の製品の欄に「個数」をご記入ください。
給付印は補装具の給付の対象製品です。
※右用と左用がある製品は、必要な方をご指定ください。両方必要な場合は左右両方ご指定ください。
※テーブルに取り付けてご使用になる場合はテーブル用ブラケットをご指定ください。
※車椅子に取り付けてご使用になる場合は車椅子用ブラケットをご指定ください。
※ベッドに取り付けてご使用になる場合には、ベッド用ブラケットの他に車椅子用ブラケットが必要です。